Incontinência Urinária · Qualidade de Vida
Questionário para o paciente. Muitas pessoas perdem urina alguma vez. Responda pensando em como você tem passado, em média nas últimas 4 semanas. Não existe resposta certa ou errada — seja sincero(a). Ao final, anote ou copie o resultado e informe ao seu médico.
Incontinência Urinária · ICIQ-SF
International Consultation on Incontinence Questionnaire — Short Form (ICIQ-SF)
Questionário validado para o português que avalia a frequência, a quantidade e o impacto da perda urinária na qualidade de vida. Escore de 0 a 21 pontos (soma das perguntas 3, 4 e 5).
Identificação (opcional)
Nas últimas 4 semanas
1Com que frequência você perde urina?
2Gostaríamos de saber a quantidade de urina que você pensa que perde.
3Em geral, o quanto a perda de urina interfere na sua vida diária? (0 = não interfere · 10 = interfere muito)
Não interfereInterfere muito
Quando você perde urina? opcional · não pontuado
Assinale todas as situações que se aplicam a você.
Escore ICIQ-SF (0–21)
Referência: Tamanini JTN, Dambros M, D'Ancona CAL, Palma PCR, Rodrigues Netto Jr N. Validação para o português do "International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form" (ICIQ-SF).
Rev Saúde Pública. 2004;38(3):438-444. Este questionário é uma ferramenta de rastreio e acompanhamento e não substitui a avaliação médica.