O critério mais direto e de maior consenso. A presença de qualquer um dos três achados anatomopatológicos abaixo já é indicação para considerar aRT + ADT:
• pT3b ou pT4: extensão tumoral com invasão de vesículas seminais (pT3b) ou estruturas adjacentes (pT4), indicando doença localmente avançada com risco elevado de recidiva local.
• ISUP grau 5 (Gleason 9–10): agressividade biológica máxima na escala de graduação histológica atual.
• Mais de 3 linfonodos positivos: volume de comprometimento linfonodal associado a altíssimo risco de recidiva sistêmica.
Quando há 1 ou 2 linfonodos positivos, o risco não é determinado apenas pelo número de LNs — a combinação com outros fatores define a indicação:
• ISUP grau 3, 4 ou 5 e pelo menos um de: extensão extraprostática avançada (pT3b-4) ou margens cirúrgicas positivas (SM+).
A coexistência desses fatores eleva substancialmente o risco de recidiva bioquímica precoce, justificando o escalonamento terapêutico.
A presença de 3 ou 4 linfonodos positivos é critério independente para considerar aRT + ADT, independentemente do ISUP, estadiamento pT ou margens cirúrgicas.
O volume linfonodal moderado (3–4 LNs) se distingue do critério anterior (>3 LNs do critério 1) por ser endereçado especificamente nesta referência com foco na faixa intermediária de comprometimento ganglionar.
Sistema de pontuação que quantifica o risco com base em quatro variáveis anatomopatológicas. A pontuação maior que 4 define alto risco:
| Achado patológico | Pontos |
|---|---|
| pT3b (invasão de vesícula seminal) | 1 pt |
| ISUP grau 5 (Gleason 9–10) | 2 pts |
| 1–2 linfonodos positivos | 2 pts |
| Mais de 3 linfonodos positivos | 3 pts |
Esta referência estratifica dois subgrupos com base na combinação de acometimento linfonodal com outros fatores de risco:
Risco intermediário: 1–2 LNs positivos associados a pelo menos um de: ISUP 4–5, pT3b-4 ou SM+ extensas. Pacientes neste grupo podem se beneficiar de aRT + ADT, mas a decisão deve ser individualizada.
Alto risco: 3–4 LNs positivos associados a pelo menos um de: ISUP 4–5, pT3b-4 ou PSA persistente (PSA >0.1 nas coletas de 4–8 semanas pós-operatórias). Este grupo tem indicação mais clara de aRT + ADT.
Segunda versão do score de Mazzone, com ponderação diferente — captura melhor o risco em graus ISUP intermediários. Pontuação maior que 3 define alto risco:
| Achado patológico | Pontos |
|---|---|
| pT3b-4 | 1 pt |
| ISUP grau 4 | 1 pt |
| ISUP grau 5 | 2 pts |
| Mais de 2 linfonodos positivos | 2 pts |
Quando quatro fatores de risco coexistem na mesma peça cirúrgica, o risco cumulativo justifica aRT + ADT independentemente dos demais critérios:
Os quatro fatores considerados são: pT3–4 (extensão extraprostática), ISUP 4–5 (grau alto), SM+ extensas (margens positivas multifocais ou extensas) e qualquer LN positivo.
A coexistência de todos eles representa o perfil anatomopatológico de maior risco de recidiva, com evidência de benefício robusto da terapia adjuvante combinada.
Acometimento linfonodal extenso com mais de 4 LNs positivos (alto volume ganglionar) é critério independente para aRT + ADT, com risco de recidiva sistêmica precoce muito elevado. Neste cenário, a discussão de ADT prolongado também é pertinente.
Por esta referência, a simples presença de qualquer linfonodo positivo (pN1) — independentemente do número, ISUP ou margens — já é critério para considerar aRT + ADT. Embora seja o critério de menor especificidade (pode incluir pacientes de risco intermediário), reflete a visão de que o comprometimento ganglionar confirmado representa doença com potencial micrometastático.
Importante critério que se aplica aos pacientes sem comprometimento linfonodal (pN0): mesmo sem LNs positivos, a combinação de grau histológico alto (ISUP 4 ou 5) com extensão extraprostática (pT3 ou pT4) gera risco suficiente para indicar aRT + ADT.
Este critério evita que pacientes com ePLND limitado ou negativo deixem de receber tratamento adjuvante por ausência formal de pN1.
A razão linfonodal (LNR) — proporção entre linfonodos positivos e total de linfonodos removidos — é um preditor prognóstico independente que corrige a influência da extensão da linfadenectomia:
LNR = nº de LNs positivos ÷ total de LNs removidos × 100%
• 1–3 LNs+ com LNR >7%: mesmo com poucos LNs positivos, uma densidade alta indica subrepresentação da carga real de doença. Exemplo: 2 LNs positivos em 10 removidos = LNR 20%.
• Mais de 4 LNs+: critério independente pelo volume absoluto, sem considerar a LNR.
Este parâmetro é especialmente relevante quando a linfadenectomia foi extensa (ePLND), permitindo comparações mais justas entre diferentes centros cirúrgicos.
Dois cenários baseados na combinação de margens comprometidas com grau histológico alto:
• pT3–4 + R1 + ISUP 4–5: extensão extraprostática com margens positivas (qualquer configuração — focal ou extensa) e grau alto. A tríade representa o perfil de maior risco de recidiva local e sistêmica neste grupo.
• pT2 + R1 multifocal/extenso + ISUP 4–5: mesmo quando o tumor está confinado à próstata (pT2), a presença de margens positivas multifocais ou extensas associadas ao grau alto inverte o prognóstico favorável esperado para pT2, justificando tratamento adjuvante.
Combinação específica de comprometimento linfonodal com perfil de alto risco histológico. A indicação é considerada quando há pN1 com ISUP 4 ou 5 associado a pelo menos um de:
• ≥2 linfonodos positivos: volume linfonodal mínimo que, combinado ao grau alto, estabelece risco substancial.
• SM– (margens negativas): aparentemente paradoxal, mas a ausência de margens positivas com pN1 e ISUP alto pode indicar doença com maior extensão linfonodal que local — reforçando a necessidade de aRT para controle regional.
Reservada ao subgrupo de mínimo risco: PSA <0.5 ng/mL + SM– + ISUP 1 + PSAdt >12 meses + Decipher confirmado <0.6 + MMAI confirmado low/–. A dupla validação molecular é obrigatória — na ausência de qualquer um dos testes, a conduta mínima é eSRT.
Monitoramento: PSA seriado semestral. Reavaliar se PSAdt encurtar ou PSA atingir ≥0.5 ng/mL.
Radioterapia de salvamento sem ADT, indicada nos perfis de risco mais favoráveis com PSA <0.5 ng/mL: SM– ISUP 2–3 com EAU baixo risco, ou SM– ISUP 1 com Decipher/MMAI não concluindo por escalonamento.
Timing ideal: iniciar preferencialmente quando PSA <0.25 ng/mL para maximizar o controle bioquímico (ref. 43). Quanto menor o PSA no início da RT, maior a taxa de remissão.
Na faixa PSA 0.5–1.0 ng/mL, eSRT é reservada ao subgrupo SM– ISUP 1 (de-escalonamento).
Combinação de radioterapia de salvamento com terapia de privação androgênica de 4–6 meses. Indicada em perfis de risco intermediário-alto.
Critérios de indicação mais comuns: PSA 0.5–1.0 ng/mL com SM– ISUP ≥2, ou SM+ qualquer ISUP 1–3, ou SM– com EAU alto risco (ISUP ≥4 ou PSAdt ≤12m), ou Decipher alto, ou MMAI high/+.
Inclusão de PLN: quando PSA >0.35 ng/mL, incluir linfonodos pélvicos (PLN) no campo de radioterapia (refs. 45,48).
ARPi: a adição de inibidor do receptor androgênico pode ser considerada conforme perfil de risco e discussão em tumor board.
Combinação de radioterapia com terapia androgênica de mais de 24 meses. Indicada nos perfis de maior risco: PSA >1.0 ng/mL (qualquer subgrupo exceto SM– ISUP 1), SM+ ISUP ≥4 com PSAdt <6m, ou perfil EAU alto risco com PSA elevado.
Prevenção sistêmica é mandatória: monitoramento cardiovascular, metabólico e de densidade óssea durante todo o período de ADT prolongado.
ARPi: a adição de inibidor do receptor androgênico (enzalutamida, apalutamida ou darolutamida) deve ser discutida em tumor board, especialmente nos perfis de maior risco.
Doença loco-regional: eSRT + ADT com cobertura da loja prostática (PB) e linfonodos pélvicos (PLN). Intenção curativa.
miN+ (oligometastático linfonodal): ADT + terapia dirigida à metástase (MDT). Linfadenectomia pélvica de salvamento (SPLND) pode ser considerada em centros de alto volume com experiência nesta técnica.
M+ (metástases a distância): ADT + ARPi ± quimioterapia. Em omHSPC (oligometastático hormônio-sensível), MDT associada pode trazer benefício adicional. Germline e somatic testing obrigatórios — avaliar especialmente BRCA1/2 e genes HRR para elegibilidade a olaparibe.
Indicada na via do PSA indetectável (<0.1 ng/mL) quando preenchido ao menos um dos 15 critérios anatomopatológicos descritos na aba "Critérios adjuvantes".
A lógica é tratar profilaticamente o leito prostático e potenciais micrometástases antes da manifestação clínica da recidiva, aproveitando o estado de PSA indetectável como janela terapêutica ideal.
Quando nenhum critério é preenchido, a conduta é observação com monitoramento seriado do PSA.
mCSPC = Câncer de próstata metastático hormônio-sensível. Todos os agentes abaixo combinados com ADT.
Tripla: ADT + Docetaxel + ARPi. Alto volume = ≥4 metástases ósseas com ≥1 fora da coluna/bacia, ou metástases viscerais.
Dupla: ADT + ARPi. Quando quimioterapia não é possível ou desejada.
nmCRPC = Câncer de próstata resistente à castração não metastático. PSAdt ≤10 meses define alto risco de progressão.
mCRPC = Câncer de próstata metastático resistente à castração. Primeira linha sem uso prévio de ARPi.
Indicado em pacientes com mutações em genes de reparo por recombinação homóloga (HRR), especialmente BRCA1/2. Germline e somatic testing obrigatórios.
Rádio-223 (dicloreto de rádio-223) indicado no mCRPC com metástases ósseas sintomáticas sem metástases viscerais. A combinação com ARPi requer atenção às contraindicações.