Incidentaloma Adrenal

Avaliação Funcional Hormonal

Resultado da triagem metabólico-hormonal obrigatória

Não funcionante – todos os testes normais

Cortisol pós-supressão ≤ 1,8 mcg/dL, metanefrinas normais, aldosterona/APR normal (se HAS testada)

Hipercortisolismo Subclínico

Supressão com dexametasona 1 mg anormal (cortisol > 1,8 mcg/dL) sem sinais ou sintomas clínicos de Cushing

Síndrome de Cushing Franca

Hipercortisolismo confirmado com sinais e sintomas clínicos: ganho ponderal centrípeto, estrias, fraqueza muscular, hipertensão, DM

Feocromocitoma – metanefrinas elevadas

Normetanefrina > 400 ng/L ou metanefrina > 236 ng/L (plasmáticas livres), ou metanefrinas urinárias elevadas em urina 24h

Hiperaldosteronismo Primário

Relação aldosterona/APR > 20-30 com aldosterona > 15 ng/dL (com confirmação bioquímica). Paciente geralmente hipertenso.

Hipersecreção de Andrógenos/Estrogênios

Androstenediona, DHEA-S ou testosterona elevados — padrão associado a carcinoma adrenocortical

TC sem Contraste – Atenuação

Valor de atenuação (UH) na fase não contrastada

≤ 10 UH — adenoma rico em lipídeos

Sensibilidade 71%, Especificidade 98% para adenoma. 98% das lesões ≤ 10 UH são adenomas benignos.

11–20 UH — adenoma atípico / indeterminado

~30% dos adenomas são pobres em lipídeos (adenomas atípicos). Washout pode diferenciar. Realizar TC com protocolo de washout.

> 20 UH — suspeita de lesão não adenomatosa

Carcinomas adrenais tipicamente > 20 UH. Feocromocitoma frequentemente > 20 UH. Washout pode ainda identificar adenoma atípico.

TC sem contraste não disponível / protocolo inadequado

Exame não continha fase pré-contraste, ou cortes inadequados. Imagem não diagnóstica sem protocolo correto.

Washout na TC com Contraste

Cálculo de lavagem do contraste em 15 minutos — use a calculadora na barra lateral

Washout Absoluto (APW) > 60% ✓

APW = (Enhanced – Delayed) / (Enhanced – Unenhanced) × 100. Alta sensibilidade e especificidade para adenoma.

APW ≤ 60%, mas Washout Relativo (RPW) > 40% ✓

RPW = (Enhanced – Delayed) / Enhanced × 100. Usado quando fase pré-contraste não disponível. Ainda sugestivo de adenoma.

APW ≤ 60% e RPW ≤ 40% — washout negativo

Adenoma improvável. Washout insuficiente sugere lesão não adenomatosa. Importante avaliar contexto clínico.

Washout não realizado / fase tardia indisponível

Protocolo de washout não foi realizado. Imagem indeterminada — considerar repetir exame com protocolo correto.

Morfologia e Tamanho da Lesão

Características morfológicas na TC e dimensão máxima

Benigna – homogênea, bordas regulares, sem calcificação

Densidade uniforme, contornos bem definidos, sem áreas de necrose, sem invasão de estruturas adjacentes

Suspeita – heterogênea / calcificações / bordas irregulares

Heterogeneidade de densidade, calcificações, bordas irregulares ou espiculadas, necrose central, invasão de estruturas adjacentes

< 4 cm

Baixo potencial maligno (~2% carcinomas). Se não funcionante e imagem benigna: seguimento.

4 – 6 cm

Taxa de malignidade ~6%. Zona controversa — ressecção recomendada em pacientes com baixo risco cirúrgico.

> 6 cm

Taxa de malignidade ~25%. Maligno até prova em contrário. Excisão cirúrgica geralmente indicada.

Contexto Clínico

Selecione todos os modificadores que se aplicam (pode marcar mais de um ou nenhum)

Neoplasia maligna primária conhecida em outro sítio

Paciente oncológico com câncer primário confirmado (ex: pulmão, mama, rim, melanoma, cólon). Metástase adrenal a considerar.

Crescimento > 1 cm em seguimento prévio

Comparação com exame anterior confirma crescimento ≥ 1 cm. Independe do tamanho atual.

Paciente jovem (< 40 anos) e baixo risco cirúrgico

Incidência de adenomas benignos é baixa em jovens. Mesmo lesões < 4 cm merecem atenção aumentada nessa faixa etária.

Paciente idoso ou com comorbidades significativas / alto risco cirúrgico

Risco cirúrgico pode superar o risco de malignidade. Lesões mesmo > 4 cm com imagem benigna podem ser manejadas com observação.

Conduta Recomendada

Baseado em Campbell 11ª Ed · Young NEJM 2007 · EAU Guidelines

Calculadora de Washout

HU Enhanced (portal / 60s)

HU Unenhanced (pré-contraste)

HU Delayed (15 minutos)

Washout Absoluto (APW) —

Washout Relativo (RPW) —

APW = (Enhanced − Delayed) / (Enhanced − Unenhanced) × 100
RPW = (Enhanced − Delayed) / Enhanced × 100

Imagem por Diagnóstico

Diagnóstico	TC (UH)	APW
Adenoma	≤ 10 ou típico	> 60%
Ad. Atípico	11–20	> 60%
Feocromocitoma	> 20	< 50%
Carcinoma	> 20	< 50%
Metástase	> 20	< 50%
Mielolipoma	<< 0	N/A

⚠ Metástases de CHC e CCR podem ter UH baixa — cuidado em contexto oncológico.

Referência Hormonal

Cortisol – Supressão Dexa 1 mg Positivo: > 1,8 mcg/dL (às 8h após 1 mg às 23h). VR normal: < 1,8 mcg/dL. S 95%, E 78%.

Metanefrinas Plasmáticas Normetanefrina: normal < 112 ng/L · suspeito > 400 ng/L
Metanefrina: normal < 61 ng/L · suspeito > 236 ng/L

Hiperaldo – Relação Aldo/APR Positivo: > 20-30 com aldosterona > 15 ng/dL. Suspender espironolactona 4 sem e beta-bloq 6 sem antes.

Seguimento Hormonal Reavaliar anualmente por 3-5 anos (especialmente lesões > 3 cm — risco de progressão para funcionante).

X-Uro

Incidentaloma Adrenal — Avaliação e Conduta Avaliação funcional · Caracterização radiológica · Indicação cirúrgica · Campbell 11ª Ed / Young NEJM 2007