Active Surveillance (AS) e Watchful Waiting (WW) compartilham o objetivo de reduzir overtreatment e morbidade desnecessária no CaP indolente, mas diferem radicalmente na intenção terapêutica e no rigor do acompanhamento.
🎯 Active Surveillance
Estratégia curativa-intencional. Monitorização ativa com gatilho precoce para intervenção. Exige alta adesão ao protocolo de seguimento.
Expectativa de vida >10 anos ISUP 1 (± ISUP 2 selecionado)
Expectativa de vida >10 anos ISUP 1 (± ISUP 2 selecionado)
👁️ Watchful Waiting
Estratégia paliativa-intencional. Ausência de monitorização ativa. Tratamento apenas sintomático quando necessário.
Comorbidades significativas Expectativa de vida <10 anos
Comorbidades significativas Expectativa de vida <10 anos
Dados de Eficácia
Evidências contemporâneas — Grade Group 1
~50%
Permanecem sem tratamento em 10 anos
<1%
Risco de metástases em 10 anos (GG1)
>33%
Reclassificados ao longo do seguimento
3
Protocolos principais (NCCN, AUA/ASTRO, EAU)
Ausência de Protocolo Universal
Convergência dos principais guidelines
Não existe um único protocolo de vigilância ativa universalmente padronizado, mas os protocolos mais utilizados seguem princípios comuns estabelecidos pela NCCN, AUA/ASTRO e EAU.
Pacientes candidatos ao AS devem ser amplamente esclarecidos sobre benefícios, limitações e a necessidade de alta adesão a protocolos rigorosos de seguimento.
Estratificação de Risco EAU 2023
Definições utilizadas para seleção de candidatos
Baixo Risco
ISUP 1
cT1c–cT2a
PSA ≤ 10 ng/mL
Muito Baixo Risco
ISUP 1
cT1c
PSA-D ≤ 0,15 ng/mL/g
≤ 2 cores positivos
≤ 50% acometimento/core
Critérios de Inclusão para AS
EAU 2023 + protocolos contemporâneos
-
Motivação e preferência informada do pacienteEsclarecimento sobre benefícios, limitações e compromisso com seguimento
-
ISUP 1 (GG1) — indicação primáriaISUP 2 selecionado: critérios muito mais restritivos (ver seção dedicada)
-
Estadiamento clínico ≤ cT2a
-
RM multiparamétrica PI-RADS 1–2 PI-RADS 3 aceitável em casos selecionadosPI-RADS 3: sem doença extensa na RM, biópsia dirigida confirmando ISUP 1
-
PSA-Density ≤ 0,15 ng/mL/g — dado complementar⚠️ Não deve ser usado como critério isolado (baixa sensibilidade/especificidade)
-
Expectativa de vida > 10 anos
-
Biópsia sistemática: idealmente ≤ 2 fragmentos positivos; aceitável até 3/12 cores≤ 50% de acometimento/core — favorece seleção, mas não é mandatório
Observações Importantes — EAU 2023
Lesão PI-RADS 3 com biópsia dirigida confirmando ISUP 1 pode ser aceita no AS se não houver doença volumosa na RM. Não existe definição firme do que constitui "doença extensa" nesses cenários.
Homens com BRCA2 positivo ou ascendência africana não devem ser excluídos automaticamente, mas demandam monitorização intensificada.
AS em ISUP 2 (GG2 — Risco Intermediário Favorável)
Seleção muito mais restritiva
Nem todos os pacientes com GG2 são candidatos apropriados. Dados de longo prazo (10-15 anos) ainda em desenvolvimento. Séries antigas mostraram aumento de metástases à distância em GG2 com monitoramento ativo vs tratamento imediato.
📦 Volume Tumoral
Geralmente <2 fragmentos positivos
📊 % Padrão 4
Quanto menor, melhor. Ausência favorece seleção
🔬 Histologia
Sem cribriforme expansiva/grande ou carcinoma intraductal
🧪 PSA-Density
Baixa — fator prognóstico importante
Refinamentos recentes com avaliação de % padrão 4, histologia desfavorável e RM melhoraram a segurança da seleção para GG2. Vigilância mais intensiva é necessária.
Critérios de Exclusão para AS
Contraindicações absolutas e relativas
✖ Predomínio ou presença isolada de carcinoma ductal
✖ Padrão cribriforme na histologia
✖ Invasão linfovascular
✖ Extensão extraprostática na biópsia por agulha
✖ Histologias agressivas: Pequenas células Sarcomatoide Neuroendócrino pobremente diferenciado SCP
⚠️ BRCA2 positivo — não exclui, mas é fator de alerta para seguimento rigoroso
Verificador de Elegibilidade para AS
Baseado em critérios EAU 2023 + NCCN 2026
Esta ferramenta é de suporte à decisão clínica. Sempre avalie o contexto individual do paciente, preferência informada e discussão multidisciplinar.
O seguimento do AS baseia-se em PSA, DRE e biópsias seriadas, com papel crescente da RMmp na estratificação e na decisão de re-biópsia. Mais de 33% dos pacientes são reclassificados ao longo do seguimento.
Protocolo de Seguimento
Cronograma recomendado — EAU/NCCN
A cada 6 meses
PSA + Cinética
Monitorar PSA-DT (tempo de duplicação) e velocidade do PSA. PSA-DT <3 anos = sinal de alerta para RMmp + biópsia — mas não indica tratamento direto sem confirmação de progressão.
A cada 12–24 meses
Toque Retal (DRE)
Avaliação clínica de progressão local. Achados suspeitos motivam antecipação de RM e biópsia.
A cada 12 meses
RM Multiparamétrica
Avaliação radiológica seriada com sistema PRECISE. Solicitar a qualquer momento se mudança relevante no PSA ou dúvida clínica.
Até 2 anos do diagnóstico
Biópsia Confirmatória
Obrigatória nos primeiros 2 anos após diagnóstico inicial. Biópsia combinada (sistemática + fusão) detecta mais progressões do que qualquer modalidade isolada.
A cada 1–3 anos (primeiros 10 anos)
Biópsias Subsequentes
Intervalo médio de ~3 anos. Pode variar conforme protocolo e risco individual. Intervalos mais longos aceitáveis após >3 anos sem progressão.
Pontos Contemporâneos — RM e Biópsia Dirigida
Nuances importantes para interpretação clínica
🎯
Migração prognóstica favorável na biópsia dirigida
▼
Tumores ISUP 2–3 detectados por RM-TB têm, em média, melhor prognóstico do que quando detectados por biópsia sistemática. Progressão para ISUP 2 baseada apenas em biópsias dirigidas não deve ser critério único para retirada do AS.
📊
Cores positivos ≠ volume tumoral
▼
Quando biópsias dirigidas são realizadas, o número de cores positivos não reflete mais volume tumoral. Tumor volume ≠ número de cores nesse contexto. Este é um ponto crítico para não superestimar progressão.
🧪
Papel limitado da PSA-Density isolada
▼
PSA-Density <0,15 ng/mL/g associa-se a tumores menores e menos agressivos, mas apresenta sensibilidade e especificidade insuficientes para uso isolado. Deve ser interpretada em conjunto com demais critérios.
O sistema PRECISE (Prostate Cancer Radiological Estimation of Change in Sequential Evaluation) é uma escala padronizada de 1–5 para avaliar mudanças radiológicas em RMs seriadas durante vigilância ativa. Atualizado para a versão 2 em 2024.
Escala PRECISE v2 (2024)
Classificação de mudanças radiológicas seriadas
1–2
Regressão Radiológica
Redução no tamanho ou grau da lesão em relação ao exame anterior.
✅ Continuar AS — VPN muito alto
3
Estabilidade Radiológica
3-V: Estabilidade com doença visível
3-NonV: Estabilidade com doença não visível
3-NonV: Estabilidade com doença não visível
🔄 Manter seguimento programado
4
Progressão Radiológica
Aumento de tamanho ou piora no grau da lesão. Não há definição estabelecida de aumento "significativo" — mais pesquisas necessárias.
⚡ Gatilho para re-biópsia ou monitoramento próximo
5
Progressão para ≥ T3a
Especificamente progressão radiológica com extensão extraprostática ou invasão de vesícula seminal.
🚨 Forte indicação de re-biópsia / discussão de tratamento
X
Qualidade de Imagem Insuficiente
Artefatos, movimento, ou outras limitações técnicas impedem classificação confiável.
🔄 Repetir RM com protocolo adequado
Acurácia Diagnóstica — PRECISE 4–5
Validação multicêntrica (European Radiology 2026)
PRECISE 4–5 confere 4,53× mais chance de progressão histológica (IC 95%: 3,37–6,12) comparado a PRECISE 1–3
57%
Sensibilidade
79%
Especificidade
46%
VPP
85–96%
VPN
PRECISE 1–3 (Estável)
- VPN alto (95–96%): probabilidade muito baixa de progressão clínica
- Podem evitar re-biópsia de rotina se PSA estável
PRECISE 4–5 (Progressão)
- 61% dos pacientes com PRECISE 4–5 experimentam progressão clínica
- Associado a tendência de aumento na densidade de PSA
- VPP moderado (46–52%): nem todos terão progressão histológica — não tratar sem biópsia
Recomendação Prática: PRECISE permite estratificação de risco para biópsia. Pacientes com PRECISE 1–3 e PSA estável podem adiar re-biópsia com segurança. PRECISE 4–5 deve motivar discussão sobre re-biópsia ou tratamento, especialmente se acompanhado de aumento na densidade de PSA.
Gatilhos para Conversão ao Tratamento Ativo
Indicações para saída do protocolo de AS
1
Upgrade histológico — aumento do Gleason/ISUP na biópsia de seguimento
2
Aumento do volume tumoral — especialmente na biópsia sistemática com >3 cores positivos ou >50% de acometimento/core em pacientes ISUP 2 sob AS favorável
3
Preferência do paciente — decisão informada de não continuar a estratégia conservadora
4
Redução da expectativa de vida para <10 anos — deve motivar discussão para transição de AS → WW (watchful waiting)
PSA-DT < 3 Anos — Atenção
Interpretação clínica correta
PSA-DT <3 anos é sinal de alerta e deve motivar RMmp + biópsia, mas NÃO indica tratamento direto sem confirmação de progressão histológica ou radiológica.
Resumo Executivo
Síntese da evidência contemporânea
O AS é estratégia segura e efetiva para homens com CaP de baixo risco (ISUP 1), reduzindo overtreatment sem comprometer a sobrevida câncer-específica em 10 anos, quando aplicado em pacientes bem selecionados e aderentes a seguimento rigoroso, com biópsias confirmatórias e RMmp como pilares da monitorização.
Referências Bibliográficas
Literatura citada nesta ferramenta
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